林艳丰、陈雄鹰:美国医院医生 (Hospitalist) 有望成为美国医院医疗及管理的主力军

作者介绍:

林艳丰医生 : 林医生现在是宾州中部州学院的Mount Nittanty Medical Center 的 医院 医生 。林医生毕业于福建医大86年医学本科,芬兰Oulu大学2001年获得PhD, 美国 哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Nephrology Research Fellowship 2004年 结业证书,宾州Altoona Hospital (现在是UPMC Altoona ) 2010 Residency Program 家庭全科毕业。林 医生 爱好撰写各种学术文章,至今在国内外学术期刊上发表文章共43篇。林 医生 平时除了查房诊治病人也积极参加医学生的教学,并且也积极参与他任职 医院 的管理工作。他还是他任职 医院 医药管理委员会,癌症监测治疗委员会和 医生 行医质量监督委员会的成员。

作者:Dr. Daniel Lin
作者:Dr. Daniel Lin

林艳丰医生 (Dr. Daniel Lin)

陈雄鹰医生 :陈医生 现在是阿拉巴马州府蒙哥马利市的中心 医院 杰克逊 医院 医院 医生 部的主任。陈医生 1986年毕业于位于广州的第一军医大学(现在的南方医科大学),89年来美后于95年获得阿拉巴马大学分子生物学博士,发表多篇学术文章。99年亚特兰大医学中心内科住院医完成后,到杰克逊 医院 任医院医生 , 有 15年的丰富的 医院医学临床经验和医疗团队以及 医院 的管理经验。他多年来任职 医院 的各类医疗管理委员会主任,并多年参与内科住院医和医学生的医学临床培训。2012年荣获 美国 医院 医学学会会士称号(Fellow)。

 

陈雄鹰医生

2015年 美国医院医学 (Society of Hospital Medicine) 年会于三月底在樱花盛开的 美国 首都华盛顿近郊的Gaylord National Resort &Convention Center会议中心举行。大会为期4天,吸引了三千多名 美国医院医学的专业人士到会, 其中也包括少数在读的医学生和正在接受训练的住院 医生 。大会主要内容 有 :多个主导 医院 医学前沿领域的重量级人物的主题发言,十个不同学习方向(Learning Tract) 的系列讲座, 7个大会前的强化课程(Intense Pre-courses), 还有127个学术讲座,以及无数的学术研究海报(Posters)。会议 有 180个相关的医药公司和医疗系统人事部门参与展销。大会组织委员会还牵头组织了让 有 兴趣的 医生 到 美国 国会山和立法委员们面谈的机会,以便让双方交流对 美国 医疗现状和未来改革的看法,从而为促进医疗体制的进一步立法献计献策。

640-1-300x225

年会有关的主题发言

年会会议前后共有三个主题发言, 中心议题是围绕着如何减少行医过程中给病患者带来的危害,比如如何减少 医院 内的交叉感染率,减少在使用电子病历时 有 可能导致的失误 ;如何解决数字化医疗技术的高速发展和公开化的电子病历给医患关系带来的变化,以及如何更人性化地帮助患者以及家属等等。

参与主题发言的 有 :

–Armstrong Institute for Patient Safety and Quality 的Peter Pronovost 医生

–Institute for Healthcare Improvement 的Maureen Bisognano 医生

–加州大学旧金山分校的被誉为 美国 医院 医学之创始人的Robert Wachter 医生

Peter Pronovost 医生 , 是一位来自于约翰. 霍普金斯 医院 的急危重患者 医生(Intensivist)。他长期致力于病人安全,医疗失误,和实践医学(evidence based medicine) 的研究。他是一位“病人安全”研究的先驱。他从2001年开始研究 美国 医院 内交叉感染,他的著名的“深静脉插管前的检查单”,也称“Peter Pronovost Check-List” 的推行已经大大降低了加护病房以及整体的 医院 内的感染率和死亡率,从而挽救了无数人的生命。Peter Pronovost 医生 曾在2008年被《时代》杂志推认为全世界最有 影响的百名人物之一。他现在也是联合国世界卫生组织病人安全的顾问,他经常在 美国 国会做关于如何保障病人安全的演讲。

Peter Pronovost 医生 在大会开幕式上作了题为“从终止一个危害到终止所有危害的旅途,把医疗质量推向更高一级台阶” (“TakingQuality to the Next Level: The journey from ending one harm to ending allharms”)的讲座。他回顾了近15年来在推动“深静脉插管前的检查单” 以后的成果。在全 美国 该检查单措施实行15年以后, 医院 内与深静脉插管有关的血流感染率降低了81%以上。Peter Pronovost 医生强调了在医学高度发展的今天, 医院 的加护病房里充满了各种插管,导线,仪器设备,再加上电子病历和电子医嘱,使得病人的治疗变得更加复杂。而且每位患者又都 有 各自的主管 医生 ,以及各学科的会诊专家参与患者的治疗,再加上各级护理人员及医疗辅助人员的增多,这为病人的无差错医疗更增添了难度。所以他提议医护人员必须加强医疗团队之间的沟通,并积极作好和患者以及家属的细致交流,从而尽量避免和减少给患者带来的任何医源性的危害。他还强调指出:注重患者的安全和减少医源性伤害,我们人人都 有 责任,这包括 医院 的医务人员,行政管理人员和后勤辅助人员。他建议要鉴别和帮助三类高危体系,即高危科室(Risky Unit), 高危系统(Risky System), 和高危医务人员(Risky Provider)。 医院 的高危处理部门(Risk Management) 要善于鉴别上述这三类体系,并且对他们出现的问题及时提出建设性的意见和建议。 最后,Peter Pronovost 医生 还雄心勃勃地提出:我们要努力将 医院 的医疗失误减少到“0”。

林艳丰医生在会议期间和 Robert Wachter 医生 的合影。Dr.Wachter 是美国医院 医学的创始人之一,是“医学失误和病人安全”领域的著名专家,被《现代医疗》(Modern Healthcare)杂志评选为 美国 2015年最 有 影响力的 医生 之一。

林艳丰医生在会议期间和 Robert Wachter 医生的合影。Dr.Wachter 是美国医院医学的创始人之一,是“医学失误和病人安全”领域的著名专家,被《现代医疗》(Modern Healthcare)杂志评选为美国2015年最有影响力的医生之一。
林艳丰医生在会议期间和 Robert Wachter 医生的合影。Dr.Wachter 是美国医院医学的创始人之一,是“医学失误和病人安全”领域的著名专家,被《现代医疗》(Modern Healthcare)杂志评选为美国2015年最有影响力的医生之一。

林艳丰医生 在会议期间和 Robert Wachter 医生的合影。Dr.Wachter 是 美国医院 医学的创始人之一,是“医学失误和病人安全”领域的著名专家,被《现代医疗》(Modern Healthcare)杂志评选为美国 2015年最 有 影响力的 医生 之一。

会议分组讲座

会议的分组系列讲座是按照学习方向(Learning Tract) 来安排的。每一个学习方向的分组讲座都集中在一个相关的课题上。相关的系列讲座包括:年轻的 医院 医生 系列(Young Hospitalists ), 医疗管理系列(Practice Management),学术研究系列(Academic/Research),医疗质量系列(Quality),临床系列(Clinic), 儿科 医院 医生 系列(PediatricHospitalist), 以及强化课程系列(Workshops)。会议设计这么多系列是为了方便与会者选择和自己感兴趣的课题去作进一步的学习和讨论。名义上虽然 有 这么多不同的系列,但与会者是可以选择自己喜欢的任何讲座来听的。比如,我的一位同事,他是 医院 医生 ,同时也是 医院 的CEO,所以他就选择了许多诸如 医院 管理、病人住院满意度以及如何发现和帮助 医生 过度疲劳(Physician Burnout) 等方面的讲座。
会议分组讲座的内容丰富多彩,几乎涵盖了 医院 医学的每一个角落,但仍然紧紧地围绕着 医院 医学的核心课程(Core Competencies )。其中 有 心血管,呼吸,消化,泌尿神经等系统疾病诊疗的新进展,手术患者的围手术期会诊,感染医学的新进展,疼痛处理,临终患者的医疗,各种类型的病床边操作等等。这些都是大部分与会者所感兴趣的课题。同时,笔者也要指出的是:由于大会内容十分丰富,虽然笔者每天都积极参与每个讲座,但最多只能参予分组讲座的四分之一。在大会期间和大会之后我也曾经积极地和与会的同仁作交流互补,但所能弥补的内容也是非常有限的。鉴于篇幅的有限,以下将摘要介绍四~五个相关课程的内容,以起到抛砖引玉的作用。 有 兴趣的读者如需了解更多的相关内容,请登录网站:http://www.hospitalmedicine.org。
围手术期的 医院 医学讲座包括:Steven Cohn 医生 关于”2014ACC/AHA非心脏手术围手术期的评估和处理“;Steven Cohn 医生 和Leonard Feldman 医生 的”围手术医学的争议;Mark Katlic 医生 和Jason Johanning 医生 的“为高度风险患者重新設計的手术決定“;
Barbara Slawski 医生 的关于“攻克外科患者围手术期的常见的挑战”,等等内容。

Steven Cohn 医生 “2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期的评估和处理” 的讲座吸引了很多听众。他讨论了术前內科会診的目的,即包括:1)鉴定心血管危险因素并且评估其严重性;2) 为外科 医生 和患者提供临床风险的分析,帮助他们共同做出决定;3)推荐新的诊疗方案, 以及必要时请求专科会诊。Steven Cohn 医生 介绍了修改的心血管风险指数 “Revised Cardiac Risk Index”, 其中 有 6项预测因子,它们包括:高风险外科手术、缺血性心脏病病史,心衰病史,缺血性脑中风病史,需要用胰岛素治疗的糖尿病,以及术前血清肌酐浓度大于2。如果总的危险指数为0,则预测病人是低风险,这样发生主要心血管疾病并发症的可能性在0.4~0.5%之间;如果总的危险指数为1,则预测病人仍是低风险,发生主要心血管疾病并发症的发生率在0.9~1.3%之间;如果总的危险指数为2,则预测病人是中度风险,发生主要心血管疾病并发症的发生率就在4~7%之间;如果总的危险因素在3或者3以上,则预测病人是高风险,发生主要心血管疾病并发症的发生率就在9~11%之间;这个指数或许可以帮助把高风险和低风险的分开,但却 有 可能低估了心血管手术的风险。Steven Cohn 医生 推荐了ACSNSQIP 手术风险计算公式,该网络计算器可以在网上下载:http://riskcalculator.facs.org

Steven Cohn 医生也介绍了曾经 有 过心血管介入治疗放过支架患者的围手术期的攻略。比如,对于最近曾 有 心血管介入治疗(PCI) 的患者,若介入支架是在4~6周以内而且是选择性的手术(非急症手术)那么要参照支架的类型提出建议:如果是BMS, 那么就建议把手术推迟到放支架的30天以后, 如果是DES, 那么就建议把手术推迟到放支架的365天以后,等等。
Michael Streiff 医生 的“新型抗凝剂的介绍”,则介绍了美国现有的新型抗凝剂(NOACs) 的现状和使用适应症,它们和传统的维生素K拮抗剂的异同,以及服用新型抗凝剂出血时的处理指南。Geno Merli 医生 作了“围手术医学中的棘手的病例”的讲座。他介绍了各种复杂的围手术期病例包括髋关节骨折,选择性髋关节置换术,和血管瘤的结扎摘除。也介绍了NSQIPSurgery Calculator的使用。他指出,对于无症状的严重的主动脉硬化的患者实行非心脏手术时心血管病的并发症风险是增高的,但在釆取适应的术中和术后血液动力学监控的情况下是适宜手术的。而对于近期缺血性中风的患者,传统的教科书是建议至少等待到中风一个月后,才适合做选择性非心脏手术,但根据新的研究结果,建议手术应推迟到中风后6~12个月。Michael Streiff 医生 也介绍了下腔静脉过滤支架(IVC Filter) 的适应症。绝对手术指征:不能承受抗凝治疗;相对手术指征:既往的抗凝治疗失敗史,和 有 外伤的高风险。非肯定手术指征:自由漂浮的血栓,DVT溶栓治疗后,癌症患者,高血栓形成风险的骨科手术,缩胃的减肥手术史和妊娠病人。
有关房颤的治疗进展:Says Eldadah 医生 讨论了有关房颤的中风危险评估以及抗凝治疗的进展。他介绍了2014年AHA/ACC 的指南,他认为CHADS2-VASc 是目前最科学的中风风险评分系统,指出2015年房颤治疗主要目标应包括血栓的控制,心率和心律的控制。按照Sjalander等2014年瑞典人的资料,在低度风险的房颤患者中用Aspirin 是达不到预防中风的效果的。他也介绍了新型口服抗凝药(NOACs)和传统的双香豆素类抗凝的优缺点。
有关感染医学的讲座包括:Glenn Wortmann 的ID Pearls, Jennifer Hanrahan 医生 的抗生素的新进展,和感染性疾病的新进展。Phillip Dellibger 医生 的关于“ 医生 和“害虫”:在治疗毒血症方面的持续的战役。
Glenn Wortmann 医生 介绍了感染医学治疗的要点: 包括住院病人中常见的感染,最近的由冠状病毒引起的中东呼吸综合征(MiddleEast Respiratory Syndrome ) , Ebola, Chikungunya, 和Dungue 等等。他建议不用Daptomycin来治疗肺炎;不要对厌氧菌感染给双重的抗厌养菌的药(即Don’t use double coverage for anaerobes”. 对C Difficile 感染的病人不需要去检测是否己治愈(not test for cure);对金萄菌菌血症要查超声心动图以排除亚急性心内膜炎,在排除该病后,需用敏感的抗生素如万古霉素治疗至少14天;不要治疗无症状的菌血症。他还介绍了他最近在 美国 11个急诊室的调查结果,皮肤和软组织的感染 有 59%以上是MRSA。除了介绍现有的口服和静脉用药以外,Wartmann 医生 还介绍了抗MRSA的新药:Telavancin,Dalbavancin, Oritavancin, 和Tedidolid。这些新的治疗MRSA 的药物除了Telavancin 获准用于 医院 內获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia) 以外,其它的药仅批准可用于复杂的皮肤感染。不过这些药和现有的药相比要贵很多。Telavancin 是万古霉素类的衍生产品,每天静注一次,不需监控血药浓度。

Dalbavancin 半哀期是145-250小时,FDA己批准该药用于皮肤MRSA感染的治疗。Oritavancin半哀期为300小时,一次性剂量、对 有 肾衰或中度肝功损害的病人不需要调节剂量,但是它不可以用于对万古霉素有过敏的病人。Tedizolid 也可用于复杂的皮肤感染,每日一次,口服或静滴。

登上 美国 国会山

这次2015年 医院 医生 登上 美国 国会山( Hospitalist on the Hill) 的活动安排在4月1曰举行。活动的主要目的是让这些来自治病救人第一线的 医院 医生 到国会山去知会立法委员们,并和他们交流对 美国 医疗现状和改革的看法,以促进医疗体制的进一步立法。当天 有 100多名 医院 医生( Hospitalist )前往国会山参加会面和交流。前几天,即4月14日, 美国 国会参议院以92票对8票的绝对优势通过了永久性地终止了SGR-Formula的法案。它将彻底地改变Medicare 医疗保险系统的未来运作,并结束了Medicare 医疗保险准备对现在和将来的 医生 诊费作不断减少的错误决定,这就使得更多的享受Medicare 医保的患者能在各方面得到更好和更全面的医疗。所以,这一 美国 医学立法上的变革和经常 有 各个医学专业团体的 医生 不断地到 美国 国会去陈情和游说是分不开的。

640-3-300x169

640-300x163

美国 医院 医生 是 医院 的主力军

上面说到

医院 医生这个团体对 美国 政界在医改方面的影响力是不可忽视的。具体到 美国 各个大小 医院 的日常运作, 医院 医生 不仅对 医院 的住院病人在治疗中起到的是举足轻重的作用,而且他们对 医院 管理的作用其实也是十分重要的。本文也顺便对此作个简单的介绍。

一般来说, 美国的一个 医院,除了行政管理层外( 医院的院长CEO大多数是职业管理人,而不是医生出身),还有一个复杂的医疗管理体系。这个医疗管理体系主要包括医疗院长(chief of staff), 医院各个专科的主任,再有就是涵括所有 医院 专科的行医资格委员会,医药管理委员会,伦理和临床试验委员会, 医生 行医质量监督委员会, 医院资源管理委员会, 医院交叉感染控制委员会,医疗电子病例和信息管理委员会等等。而这些不同委员会的作用就是给医院 医疗行政管理委员会建言献策,从而最终影响 医院 董事会对 医院 未来的发展和建设的决策。在 美国 所有的 医院 里,所有的与医疗有关的委员会的主任和成员的任职大部分都是由在职 医生 来担任的。在 医院 医生 这个医学专业兴起之前,这些职位都是由各科 医生 自愿轮流来担任和任职的。在 有 了 医院 医生 这个专业以后,因为 医院 医生 是 医院 病人治疗的主力军,很多这些各种委员会任职的重任就落到了 医院 医生们的头上,于是他们也就 成为 了 医院 上述各种委员会的主任和成员的组成的骨干力量。
最后本文再用些篇幅,介绍一下 美国 医院 医生 的工作情况和薪水情况。 美国 目前有医院医生 大约44000人。 医院 医生大部分是社区医院的雇员,15% 左右是医学院附属 医院的雇员,15% 左右是 医院 医生 管理公司的雇员,还有10%左右是自由执业者。 医院 医生的平均年龄是43岁。2/3 是男 医生 ,1/3 是女 医生 。73% 医院 医生 是内科医生 ,14% 医院 医生 是家庭全科医生 ,10% 是小儿科 医生 。其它的3% 左右是神经内科,妇科,外科或者是骨科医生 。大部分 医院 医生 具体工作的情况是连续7天12个小时的工作,然后接下来休息7天; 有 的 医院 医生 是连续工作5天,然后休息两天; 有的医院 医生 是专职上晚班,也是12个小时的工作时间,也是7天上班,7天休息。一般来说,晚班会要相对累一些,所以专职晚班工作的 医院 医生 的收入会比上白天班的同事的工资和奖金会高10%左右。据 美国 医院 医学会最新的问卷调查结果显示,2014年非教学 医院 医院 医生 的年平均工资加奖金是251665美元,不同地域的工资差别还是有的,但也不太大,平均差别最大的达3万美元。 美国中西部和南部的工资相对要稍高一些。大城市的工资会稍低一些。教学 医院 的 医院 医生 的工资也会稍低一点,当然他们的工作强度也会少一些。平均来说, 医院 医生 一天管16个病人左右。管病人多的 医生 奖金就会要高一些。 医院 医生 如果单从看病人的角度是无法从保险公司或病人的身上得到他们这份工资的。所以 医院 一般都必须拿出很大的一笔钱来补贴 医院 医生 。去年的抽查结果是,一个全职的 医院 医生 从 医院 得到的补助平均是15万美元。那么 医院 医生 的工资为什么需要 医院 来补助呢?原因是因为 美国很多医院 被收入院的病人是没有保险的,或者说他们根本就付不起任何的医疗费,一般这个数字是在住院人数的5% 到20%左右。这也就是说 医生和医院对这一组病人群的医疗是完全免费的。所以 医院 医生 的收入就必须由 医院 作一些补贴来加以保证。那么医院通过什么途径来解决这个给 医院 医生 补贴从而造成 医院 财政逆差的呢? 医院 就希望通过 医院 医生 的每天的不断努力,来降低住院病人的感染率,降低住院病人的并发症,降低住院病人的住院天数,降低住院病人的重复住院率等等,从而在这些方面达到节约 医院 的开支进而达到 医院 总体盈利的目的。
总之, 美国的医院医学正在蓬勃发展, 美国 医院 医生有望成为医院 医疗及 医院 管理的主力军。广大 医院 医生 ( Hospitalist )以及全美各地的 医院 医生 的领导正在积极地致力于提高医疗质量、保障行医安全,并积极参与 美国 医疗体制的改革。用Perter Pronovost 医生 的话来说,“提高医疗质量没 有 灵丹妙药,真正的诀窍就是来自于你对患者和病人家属的爱心”。许多与会的同仁都感觉到“ 有 机会来参加这个会是很值得的”,“ 有 许多机会了解到在全国范围内的同仁们都正在做些什么”, “作为一名 医院 医生 对于自己现正置身于变化中的医疗系统的前缘大受鼓舞”,“确实感觉到学到了很多知识“。
最后,我要用现任 美国 医院 医学会主席和CEO, Larry Wellikson 医生 的话来结束本文,即, 美国医院 医学运动正方兴未艾,更好更 有 影响力的 医院 医学的明天正向我们走来!
(编后记:正如文中所提到的,笔者这次 有 幸与会,但由于大会内容十分丰富,虽然每天都积极参与每个讲座,但最多也只能参予分组讲座的四分之一。大会期间和大会之后笔者也曾经积极地和与会的同仁交流互补,但本文篇幅有限,仅能部分地反映广博的大会内容,更多内容,请登陆大会官方网址)。
(图片来自网络)
一 end 一
本文由林艳丰 医生 和陈雄鹰 医生 原创供稿

发表评论

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.