－－关于美国医生行医“利益”真相的情况介绍
共同作者
林艳丰（美国宾州费城布林莫尔医院医院医学科）
谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科）
陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科）
内容重点
上集
1. 美国的医生在行医时能拿回扣吗？
2. 美国所有形式的商业回扣都是违法的
3.《联邦反回扣法规》约束着医务人员的相关行为
4.《斯塔克法律》介绍
5. 美国某些个人或实体获取回扣医疗欺诈的实例
6. 医生接受或者赠送礼物也受到法律的限制吗？
7. 在美国，医生是否能接受患者的礼物?
8. 什么样的礼物是在医生可接受的范围内？
下集
9. 美国社会总体上对医生接受小礼物持什么态度?
10.美国医生如何和医药公司代表互动？
11.《医生支付阳光法案》的具体内容
12.医药公司给医生的付款明细必须完全公开
13.关于医生参加医学会议、毕业后医学再教育课程有关的食品和饮料报销的规定
最近，我们看到一篇网络文章，其中提到”「回扣」在美国是医生的阳光收入”，那么，事实真的是这样吗？美国的医生在行医时能拿回扣吗？美国的医生行医时是否有拿回扣？同时，在美国, 医生是否可以接受患者赠予的礼物呢? 如果医生能够接受礼物，那么，接受小礼物、接受红包和收取回扣的区别又在哪里呢?
事实上，美国医疗界对这些问题早就有非常明确的规定而且还为此专门立法。美国的《联邦反回扣法》在100多年前就出台了。随着时间的推移和各类具体问题的出现，该法规也在不断的得到修改和完善。近年通过的平价医疗法案(Accountable Care Act, ACA)也有章节专门论及这个问题。平价医疗法案中的一个重要的内容就是《医生支付阳光法案》(也称为《医生薪酬阳光法案》，The Physician Payments Sunshine Act,PPSA)。那么，这个《医生支付阳光法案》(PPSA)的具体内容又是什么呢？
本文希望在回答以上几个问题的同时，向读者介绍美国医疗界对礼物、红包、回扣的相关规定以及具体的处理方式。此外，我们也顺便介绍美国《联邦反回扣法》和《医生支付阳光法案》(PPSA)的具体内容。最后，我们将讨论美国社会总体上对医生接受小礼物所持的具体态度，医生们在行医的过程中如何在法规政策下廉洁自律，医生在违反法规肆意收取回扣会出现的严重后果，以及虚报病情过度行医骗取可报销保险服务费的严重后果等等，以飨读者。
1.美国的医生在行医时能拿回扣吗？
简单的回答，美国的医生在行医时是不拿回扣的，也是不能拿回扣的。原因很简单，因为有相关的法律和法规的存在。医药公司和医药代表不能违反，医生更不能违反。如果谁违反了，谁就有可能受到法律的制裁，轻者受到医生监管机构的处罚，重者会被吊销行医执照。美国医院外的药房，化验室都是独立设置的，其目的就是为了与开药方和开化验单的医生们避免利益方面的关联。医院里面设置的药房和化验室虽然属于医院，但是因为美国的医疗保险公司采用病人的临床诊断和治疗作为住院付费的依据和标准，以打包付费的方式结算医疗花费，所以在病人的住院期间，如果医生们给病人多开药和多开化验单，这反而会让医院亏本。最关键的是，美国医院收治病人的收入和医生看病人的收入是完全分离的，所以这也造成医生的行医收入和医院的经济状况没有直接的关联。所以医生不能从医院收治病人那里直接从医院得到什么好处。即使医生是医院的雇员，医生的开药和开检查单的行为与医院的营收也没有直接的关联。医院更不能以财物回报的方式来影响医生的独立行医。
同时，美国的医生给病人开药是没有任何回扣的。即没有来自药厂的回扣，也没有来自医院的回扣。医生的收入和奖金与看病人的数量和行医质量有关。外科医生做手术所用的器械，心内科医生做心血管造影对有冠脉堵塞病人所放的支架也是不能从生产器械或者支架的厂商收取任何的回扣。骨科医生，神经外科医生在做手术的时候所使用的器械，手术材料，也是不能从制造商那里收取任何形式的回扣。手术医生选择用哪个医疗器械公司生产的产品是由医院相关的医药器械管理委员会决定的，和医生是否使用和使用多少没有任何金钱的直接关系。而且，在公立医院或者医疗集团工作的医生是不允许转诊病人去自己或者家人所开的化验室、或者放射诊疗中心以获取间接的利益的。
2.美国所有形式的商业回扣都是违法的
美国《联邦反回扣法》早在100多年前就出台了。这个法律把美国所有形式的商业回扣都列为违法。比如，建筑承包商将部分建筑费用提供给批准该项目建筑计划的政府官员；生物医药公司为向患者推荐其产品的医生提供培训，旅行费用或其他福利；金融机构向抵押贷款的经纪人提供现金或奖金，该抵押贷款的经纪人说服借款人选择有向他们提供回扣的金融机构提供商的服务，这些都是典型的拿回扣的例子，在美国属于违法行为。其后又有各种具体法案的出台，比如1985年的《反贿赂银行修正法案》，该法案禁止银行收取各种回扣。1986年的《反回扣法案》还特别禁止政府承包商收取回扣，若有怀疑，政府将依法对违反者提起民事和刑事诉讼。
一旦机构或者个人违反美国的法律拿回扣，那么如果被发现就会受到相应的惩处。例如，美国政府官员收取回扣可能会被罚三倍于回扣价值的罚款，并且最高可被判处15年徒刑。如果有人违反法律，除被罚款外，违反者可能被判处最长达30年的监禁。除此以外，任何商业公司应避免给予银行家或政府官员任何形式的直接或间接的好处，或者向银行家或政府官员的家人或朋友支付包括礼品和特殊款项等等。因为此类行为可能也被视为拿回扣违法，当事人如果被发现，就会被受到来自于监管机构的处罚/惩罚。
3.《联邦反回扣法规》约束着医务人员的相关行为
美国的医疗行业以前也一直受到欺诈，滥用和浪费等各种涉及回扣的困扰。具体到医疗行业的《反回扣法》则禁止“知情并故意支付报酬以诱导或奖励患者转诊或涉及联邦医疗保健计划应付的任何项目或服务的业务”。比如，医生给病人开一种“有助于抑制咳嗽”的新药来治疗咳嗽，但事实上这种新药抑制咳嗽的作用并不好。在这种情况下，医生开出的药物不是为了治疗患者的病症，而是因为医生能够得到来自制药公司的回扣。医生给病人开的处方越多，他从制药公司获得的钱就越多。这其实就是典型的拿回扣的例子。这样的做法当然会被视为非法。从医德的角度出发，医生应该根据他们的知识和经验来为患者安排检查和治疗，而不是考虑到为病人安排检查和治疗能为自己带来经济效益。当医生受到回扣的引诱而做决定的时候，就会做出不符合患者最佳利益的决策，这在美国是属于违法的行为。
4.《斯塔克法律》介绍
随着时代的发展和经济商品结构的变化，各个行业的具体的反回扣法也在不断地进行着修改。《反回扣法》旨在鼓励和保护业界的公平商业竞争。不仅如此，美国大多数州还有州内的《反回扣法》。美国除了《反回扣法》，还有另一个法律禁止医疗保健行业的回扣行为，即《斯塔克法律》。
《斯塔克法》是《医师自我推荐法》的昵称, 也称《患者转诊法》，于1988年被国会通过而成为法律。《斯塔克法》禁止医生自我转诊，特别是如果医生（或直系亲属）将享有联邦医疗保险或医疗补助计划的患者转介给提供指定医疗服务(DHS)的实体，而医生与该实体有财务关系。提供指定医疗服务的实体包括，“临床实验室服务”; “物理治疗服务”；“职业治疗服务”；“放射学服务，包括磁共振成像、计算机轴向断层扫描和超声服务”；“放射治疗服务和用品”；“医疗设备和用品”；“肠外和肠内营养素，设备和用品”；“假肢、矫形器、假肢装置和用品”；“家庭健康服务”；“门诊处方药”；“住院和门诊医院服务”和“门诊语言病理学服务”。“财务关系”则包括上述实体的所有权、投资利益和补偿安排。美国联邦医保和医助服务总局(CMS)在2001年、2004年、2007年还对法案分别补充和更正了一些执行细节。如果医生违反法律，处罚会相当严厉。
《反回扣法》涵盖了向医生提供转诊支付费用或利益的安排方面的法规，而《斯塔克法》则禁止医疗提供者参与有利于他们自己的利益的行为，因为医生有可能在转介实体中有投资或者与实体之间存在利益关联。
5.美国某些个人或实体获取回扣医疗欺诈的实例
美国政府通过立法来试图解决和清除医疗保健系统内涉及的利益冲突。但是不时也会有违法的事件发生。2017年初“今日美国”报纸报道，美国某地有一些医生，药房老板和营销专业人员被指控涉及一项“假医学研究”的回扣丑闻。据称，被告方利用这项研究从政府资助的军人家属的联邦保健计划中获得了“高达1.02亿美元”的款项。另一个例子是，美国大型连锁药店之一“沃尔格林”(Walgreens)最近被指控向有决策影响力的政府人员提供药品回扣，以方便沃尔格林药店能获得相关的发放某些处方药的权利。这个案子, 最后在政府和私人举报人的共同努力下，迫使沃尔格林公司认罪并向美国政府支付了5000万美元的罚款。
第三个例子是刚刚发生在2019年7月22日美国新闻媒体曝光的案件。该案涉及可能高达数十亿美元的脊柱手术骗局，该骗局涉及中间人、医院以及医生。中间人通过介绍患者收取回扣，医生则通过过度手术，即对一些可以不需要做脊柱手术的患者进行了手术，甚至使用“冒牌”的脊柱内置钢钉而非法赢利。报道称，从中非法谋利的中间人四处寻找因工伤而患有脊柱问题的病人，他们把这些患者介绍给特定的医院和医生并从中获取回扣。医院不仅仅从用于脊柱手术的内置钢钉等器材的使用获取过度的医疗保险公司报销，甚至在许多情况下手术医生为很多无辜患者的脊柱植入了危险的假冒的内置钢钉，等等。据说，有关部门已开始对该骗局和犯罪事实展开联邦刑事调查，称为“脊柱行动”。与该计划相关的欺诈性索赔跨度前后为15年，累计总额超过9.5亿美元，其中涉及向医生和其他医疗专业人员支付的4000万美元非法回扣。该案的主要犯罪人之一已经被判服刑五年，被处以没收1000万美元。该骗局的另一位主要人物与联邦政府合作，在监狱服刑一年，现已获释。
以上这些丑闻的举报人通常是被指控欺诈提供者和公司的雇员，他们是打击医疗欺诈行为的重要组成部分。通过提供有关其公司内部不法行为的信息，举报人向政府提供有关他们目睹的欺诈行为的重要细节。为了理解他们的重要性，让我们重新审视我们之前讨论过的假设情景。当患者遵循提供者关于商品或服务的建议时，他们几乎无法了解其提供者的动机。当你去看医生因为主诉是咳嗽，然后医生给你开处方时，只有在你做了自己的研究和与朋友交谈之后，你发现了医生可能做了一些不太正确的事情，你才有可能对此事产生警觉。如果你想知道医生开药物是否是为了拿到回扣，你可能需要和那位医生一起工作并亲眼看到医生拿到回扣这个事实才能证实你的猜测。所以美国政府为此类案件的举报人提供急需服务; 因为举报人是目击欺诈的人，他们如果及时地向联邦调查人员提供涉及欺诈行为的证据，那么举报才有效果，如果他们的举报不能得到及时的处理，那么就可能丧失机会。
在美国，违反法规肆意收取回扣就有可能得到法律严惩的严重后果，虚报病情过度行医骗取可报销保险服务费，如果被调查，同样会面临法律的公正制裁。
6.医生接受或者赠送礼物也受到法律的限制吗？
美国自己开业的医生或者私人医疗集团，他们不但在接受他人礼品时要谨慎，而且在赠送他人礼物时也要注意。在每年的一些重要日子，比如节假日，自己开业的医生或者私人医疗集团可能希望向转诊提供者、患者或其他业务来源地赠送礼品。但是, 此类礼品就有可能违反联邦和州欺诈和滥用的相关法律(Federal and State Fraud and Abuse Laws)，并有可能给双方，包括赠与人和接受者造成罚款，甚至更大的法律麻烦。以下是一些来自美国Holland & Hart医疗法律顾问公司推荐的一些准则，列出来供医生们参考，以确保医生们在送礼物时不违规。
1).赠送给转诊患者提供者礼品。除非符合有关规定，《联邦反回扣法》(The Federal Anti-Kickback Statute,AKS)禁止医生索取、提供、给予或接受报酬以换取联邦医疗保健计划(如Medicare and Medicaid, 即：医疗保险和医疗补助）所涵盖的项目或服务的转介。简而言之，除非礼品是真正的意义上的感激礼品,与过去或未来的患者转介完全无关,或者不太可能影响患者的医疗转介，否则医生就不应向患者转诊推荐者赠送或接受礼品。
2).赠送给推荐患者医生的礼物。除了联邦反回扣法规之外, 向转介医生或其家庭成员赠送的礼物也可能违反《患者转诊法》(《斯塔克法》)中的道德规范条例。除非有监管例外，斯塔克法规禁止医生将患者转介给礼物提供者, 以享受由联邦医疗保险或医疗补助计划支付的某些指定医疗服务,并禁止赠送礼物者为这些医疗服务收费。与年度感谢活动相关的任何礼品或小费均受每年都不能超过300美元总额的限制。简而言之,除非您确定医生不会将指定的医疗服务转介给您,或者您不会为此类服务索取医疗保险费用, 或者您完全属于斯塔克法律的例外,否则您不应向转诊医生或他们的家庭成员赠送一年总额超过300美元的礼品。此外，某些州的法律还可能包含禁止类似行为的小型的斯塔克法律。
3).医生给病人送礼品: 如果医生送礼品的目的是诱使患者接受医疗服务, 那么，医生向联邦医疗保健计划的受益人赠送礼品则会触发联邦反回扣法规。此外, 除非满足某些条件，联邦民事罚款法(The Federal Civil MonetaryPenalties Law,CMPL) 禁止医生向医疗保险或医疗补助受益人提供或转移报酬, 如果医生知道或应该知道该报酬可能会影响受益人订购或接收由联邦或州计划从特定提供商处支付的项目或服务。
4).关于药商给医生赠送的礼品。联邦反回扣法规(The federal Anti-Kickback Statute,AKS)还可能适用于药商所提供的礼物。法规禁止药商索取或接受此类礼品作为奖励, 或作为将联邦医保计划业务介绍给供应商的交换条件。与转诊来源之间的其他礼品一样, 如果您已将联邦医保计划业务转介或可能向供应商推荐,则不应接受礼品。此外,此类礼品还可能触发《阳光法案》法规规定的举报要求。
7.在美国，医生是否能接受患者送的礼物?
在美国，患者也会经常给他们的医生赠予礼物。这个看起来虽然是个简单的感谢行为，但在医患关系中却可能会产生复杂的问题。在美国，除了是在联邦政府办的“退伍军人医院”(Veterans Hospital)，或者“空军医院“(Air ForceHospital),或者一些医疗集团有规定不能收受超过一定数额的礼物以外，其它的绝大多数医院并没有限制医生接受患者礼物的明确规定。然而，在一般的情况下，联邦法律规定，如果送礼的人与医生有业务/财务关系，或者送礼的人与医生所供职的医院/医疗系统有业务往来，那么这种往来和个人感情就有可能影响或者损害所供职单位的利益，那么这些礼物就不被允许送、也不能被接受。
虽然美国大多数医院并没有明确的规定来限制医生接受患者的礼物，但是医生具体是否接受或者不接受，则由医生自己来做决定。在决定是否接受患者的礼物时，医生首先应当考虑的是这种行为有无违反联邦法律，然后再去考虑人之常情的重要性。而后医生再根据礼物的大小和送礼者的意图，以及医生与患者的关系作为出发点来做出是否接受礼物的决定。有研究发现，美国20%的医生曾经接受过患者给予的礼物，最常见的礼物是鲜花、巧克力/糖果、烘焙食品和酒。
在不违反联邦法律的前提下，医生在决定是否接受患者的礼物时，首先应该考虑的是患者送礼物的动机是什么？如果患者送礼物是别有用心，特别是如果患者正在寻求优惠待遇，那么医生就不应该接受这个礼物。美国AAPC(美国促进医疗保健业务)对医生是否能够接受患者的礼物这个问题解释说，“如果患者为医生提供礼物，然后期望得到回报，例如医疗上得到不必要的照护，这就会影响医生做出不正确和不理智的医疗决定，这也包括根据患者提供的礼物的多少来决定是否进一步为患者提供医疗服务。那么，此类礼物不仅会破坏医生的声誉，让这位医生被贴上“未能提供客观的必要医疗照护的标签，而且还可能会涉及到违反联邦反回扣法规”；“医生故意向患者索取或收取任何报酬(包括礼品)以换取患者得到更多可报销的医疗服务更是一种犯罪行为”。这些可报销的医疗服务包括联邦医疗保健计划(即联邦医疗保险或医疗补助计划)或者其它的私人医疗保险服务。事实上，这种在收受患者礼物后而使得医疗保险公司多支付了“患者本不该享有的额外医疗服务”，也被认为是一种犯罪行为。
8.什么样的礼物是在医生可接受的范围内？
那么，什么样的礼物是在医生可接受的范围内呢？这里有一个非常简单的标准：如果该医生心里觉得没有问题，能够把收到的礼物告诉同事并与同事分享，那么，这样相关的礼物就可以接受。美国医学会(American Medical Society,AMA)的一般建议是礼品越独特和昂贵，就越有可能超出围绕医生/患者关系的专业界限，从而引发伦理和医疗道德问题。美国大型医疗机构一般会制定出一个收受礼物不能超过价值50-100美元的标准。
那么医生收受礼物的等值价格是否重要？这就要取决于礼品的具体情况。比如一位企业高管患者为医生提供职业篮球比赛的好位置的门票或者足球季后赛门票，由于企业高管将这些门票作为公司的特权给予了医生，那么，接受礼物的医生又知道这名高管本人可能并没有为门票支付费用。就这种礼物而言，首先，因为它是一种比较理想的礼物，似乎没有钱的交易，也没有具体的实物交易，但是它却是一种实实在在的好处，有等同礼物的等值价值，医生如果接受了这种间接的礼物，就可能会使你对该企业高管患者的病情的判断不客观、或者出现偏差；第二，这是一种可能与企业高管供职公司财务发生冲突并且也违反礼品规则的礼物。所以, 对于这样的礼物，医生不应该接受。
转载自南方医传媒
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