－－关于美国医生行医“利益”真相的情况介绍
共同作者
林艳丰（美国宾州费城布林莫尔医院医院医学科）
谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科）
陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科）
内容重点
下集
9. 美国社会总体上对医生接受小礼物持什么态度?
10.美国医生如何和医药公司代表互动？
11.《医生支付阳光法案》的具体内容
12.医药公司给医生的付款明细必须完全公开
13.关于医生参加医学会议、毕业后医学再教育课程有关的食品和饮料报销的规定
9.美国社会总体上对医生接受小礼物持什么态度?
医生对患者/家属给予的礼物若处理不好，也会影响医生与患者的关系。如果医生完全拒绝礼物，有可能会对患者造成些许情感上的伤害，也有可能会损害患者对医生的信任，那么在这种特殊的情况下，医生就应该找到接受礼物的其它方法。这种个例通常发生在老年患者身上，如果医生拒绝了老年患者的礼物，老年患者也许会觉得不好意思，甚至觉得受到侮辱。美国“纽约时报”对这个问题曾经刊登的建议就很好地表达了这样的世俗观点：“在某些情况下，医生拒绝患者给予的礼物可能对医患关系造成很大的破坏。”
在这些不常见的情况下，那么，医生该怎么对患者说“不”呢？如果医生决定拒绝礼物，则应以优雅和礼貌友善的话语，认真对患者解释为什么不愿意接受礼物，并用温暖的话语和充满诚意对患者说“不”，以保护患者的感受。医生应该“承认礼物的善意，感谢礼物背后的友善，并且感谢患者的慷慨”。然后医生应该解释为什么不能接受礼物的缘由, 比如医院政策和个人的行医习惯。同时，在这整个解释过程中，医生应与病人进行礼貌友善的目光接触。
不过有时候，礼物的意义比患者或者医生的个人喜好都重要。当礼物被认为是里程碑或者作为生命中值得纪念的有意义的事件来做的时候，它就应该被医生接受。美国医学新闻曾经发表的一篇报道就强调了这些特殊情况：“在她的职业生涯早期，一名医生治疗了一位11年不孕症病人。这位病人在医生的帮助下，后来成功怀孕，婴儿由紧急剖腹产出生。婴儿的父母出于感激，后来为医生做了一个青铜雕像，上面刻着孩子的出生日期”。这样的礼物对于医生而言，是极为珍贵的纪念品，这有助于提醒医生当初为什么学医的初衷，也会鼓励医生在日后的工作中更加尽心和尽力地为患者及其家属服务，这不仅为医生服务的患者们，也甚至为整个社会赋予重要的积极意义。医生们接受这样有意义的礼物其实是有助于改善医患关系的。
因此，在考虑是否接受患者的礼物时，上述这些因素将有助于指导医生的决定。只有了解患者，保证治疗和照护他们的能力不受影响，并且保证这种良好的医患关系能持续发展，这是医生是否接受患者礼物的最重要的考量因素。
10.美国医生如何和医药公司代表互动？
美国以前是允许医药代表和医生进行密切的接触，并允许医生接受礼物和医药代表给予的各种赞助，比如出外开会，机票报销，旅馆报销等等。但是从2001年开始，美国政府开始制定严格的规章制度，禁止医药公司给医生提供任何形式的礼物。很多医疗学术机构也完全禁止医药公司代表到医院或者医生诊所游说医生。
那么美国的医生目前是如何和医药公司代表互动的呢？虽然很多医疗学术机构不允许医药公司给予医生任何好处，但是大的医疗学术会议还是欢迎来自于医药公司的赞助，并且也为这些医药公司提供做广告的机会，而且医疗杂志也提供这种有偿广告服务。
非医疗学术中心的一些医院，在这个方面的规章制度就不是那么严格，所以医药代表还是可以到医院或者医生诊所为医生以及护士提供午餐。在提供午餐的同时，医药代表通常会介绍他们公司的新药，并回答医生们的提问，医生参加这种午餐必须签名，然后医药代表最后会汇总上报给联邦政府，午餐的实际花费最后必须以医生的实名报告到互联网上。所以每个医生每年吃了多少医药公司提供的午餐或者晚餐花费都能在美国公开的政府或者私人网站上查到。医生们自己认为，吃药厂提供的午餐只是了解医学的新进展，如果新药对病人有益，则有可能在临床中尝试着给予使用，但是医生不可能从开药过程中从医药公司拿到什么回扣，虽然医药公司掌握着每个医生使用新药的具体数据。在这种没有直接利益的活动中，大多数医生对这种免费午餐并不排斥。
与此同时，病人当然有知情权，他们如果愿意，可以自己上网去查核自己的医生一年吃了多少药厂免费提供的午餐花费。医生们对自己或他人被药商请吃饭在网上公布的事情，持开放和包容的态度。但是有的医生一概不参加这种活动，所以这是医生个人的自由和选择。一般来说, 病人也对医生参加这种活动，没有什么意见。很多时候，医药公司也为医生的诊所提供一些免费的试用药品，其实这对病人是非常有益的。比如如果患者服用新药产生了副作用，那么患者就可以停药，而不花费自己的钱。
美国不少医药公司会不定期地举办一些晚餐医学报告会。一般是由医药公司邀请业界的专家给临床医生讲某个疾病的新的治疗方法，同时在其中介绍医药公司发明的新药。这种晚餐会以前是对医生以及医生的家属开放的。2001年后，相关的法规制定出来，这种晚餐会现在只对医生或者护士医生（Nurse Practioner,能在医生指导下行医有处方权的护士）开放。医生通过这种晚餐会学习新的知识和新的药物，医生们参加活动同样需要签名，晚餐的花费同样需要上报政府，并每年公布于政府网站。
医药公司会支付被邀讲课的医生一笔劳务费，这个费用一般和这个医生工作一天的工资相当或者少一点。美国有一些医疗学术机构的专家医生经常被邀请做这种讲座。美国药商或者医疗器械公司给医生的讲课费大概在每次1000-3000美元，一般是每次讲课一小时。如果讲课医生需要去外地，旅差费还会另外报销。不过讲课医生得到的这些收入是需要报税的，而医药公司则必须向联邦政府报告这些花费。普通民众也可以在政府公开的网站上查到这些数据。
11.《医生支付阳光法案》的具体内容
总的来说,《医生支付阳光法案》(PPSA)要求相关的药品、器械、生物制品或医疗用品制造商每年向美国卫生与公众服务部(The U.S. Department of Health and Human Services,HHS)秘书处报告他们给医生和教学医院当年支付的款项，或者其他有价值的物品的等值款项。它还要求相关的医药制造商和集团采购组织(Group Purchasing Organization,GPO)向联邦政府报告有关医生或医生直系亲属在这些实体中拥有的所有权, 或者与投资利益相关的信息。美国联邦医保和医助服务总局(The Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)为此还专门建立了一个供公众公开访问和查询的数据库网站，从而提高药品和医疗器械行业与医生之间财务关系的透明度。相关的药品、器械以及医疗用品等公司必须及时向CMS上报他们支付给医生的劳务报酬信息。也就是说，美国药企必须向公众公布每个医生从医药公司每年得到的等值的款项数量。
医生和医疗企业之间的财务关系是一个重要的医学发展的因素，它有助于推动创新，促进医生教育，推进临床研究，这对于发现医疗新技术和改善患者的护理和医疗结果至关重要;然而，这种关系也可能通过影响处方行为或者由于可能的经济利益影响医生的专业判断而引起可能的利益冲突。此外，有些人指出，这种医企金融关系中的晚餐，旅行和其他激励措施的成本相关法律出台的目的，并不是要对医生和行业之间的相互作用提出质疑，而是为了确保这些互动是透明的，公众可以获得这些公开信息。美国联邦医保和医助服务总局(CMS)设立并且实现了这一目标。而这项目标则通过其公布公开付款计划来具体实施。
2007年9月6日美国的两位参议员查尔斯格拉斯利(R-IA)和赫伯科尔(D-WI)在美国国会推出了《医生支付阳光法案》(PPSA)。该法案的目标是“阐明”医生与教学医院以及与他们有关的医疗用品制造商和集团采购组织(GPO)之间财务关系的性质和程度。法案的期望是希望揭示这些复杂的商业关系对患者照护和医疗成本上升的潜在整体影响。该法案在提出的时候作为一项独立的法案没有能够得到通过而立法，但是PPSA后来被纳入2010年“患者保护和平价医疗法案”(ACA)的第6002条，从而最终成为一条法律。
《医生支付阳光法案》(PPSA)要求药品，医疗器械和生物制剂制造商以及集团采购组织跟踪和报告任何给医生或者教学医院的付款或其他价值转移。这种对医生与医疗行业关系透明度的要求是基于这样的考虑，即针对医疗行业追踪，报告和公开发布他们与医生和医院之间的财务数据的要求将鼓励他们有更强有力的道德合作，最终有助于实现更好的患者照护，同时降低受保病人的医疗保险花费。
《医生支付阳光法案》(PPSA)的目的并不是要对医生和医疗药械行业之间的交往和合作提出质疑，而是为了确保这些互动是透明的，而且公众有权利获取这些信息。而美国联邦医保和医助服务总局(CMS)也可以通过公开付款计划的实施来达到透明这一目的。有人可能会争辩说，几乎所有的医生都与某些药械制造商或者集团采购组织(GPO)有某种形式的财务关系。美国哈佛医学院蒙根卫生政策研究所Eric G.Campbell博士解释说:“在最简单的层面上，只要医生从药械公司接受任何东西，而这些药械公司的产品或者服务又与医生的行医有关，那么他们之间就会存在这种关系”。在现实世界中，医生与医疗药械行业之间的关系包括一系列可能的关系，包括提供金融支付或提供其他价值的转移，这包括：咨询费用，对咨询以外的服务进行补偿、酬金、礼品、娱乐、食物和饮料，旅行和住宿，教育花费，研究花费，慈善捐助，特许权使用费或许可，所有权或投资收益，作为特聘教授或演讲者的补偿，各种特许赞助，空间租赁或设施费等等。
总之，《医生支付阳光法案》(PPSA)的目的是为了提高财务透明度，并提供有意义的，准确的医生-医药行业互动图。虽然法律的影响在其对患者照护和降低医疗支出的影响方面仍然存在争议，但是社会的期望是法律将阻止不适当的医生与医疗药械行业关系的发展，同时鼓励更强的有道德的合作。
12. 医药公司给医生的付款明细必须公开
《医生支付阳光法案》(PPSA)通过给医生的付款明细披露来具体执行。这是一项国家披露计划，旨在分三个步骤收集和显示医疗药械行业报告的财务数据。首先，医疗药械制造商和集团采购组织(GPO)提交每个完整日历年度(1月至12月)的给医生和教学医院的付款数据(初始报告从2013年8月1日开始–到2013年12月31日)。其次，在需要的情况下，医生和教学医院有45天的时间对这个报告进行审查和纠正错误，最后医疗药械制造商和集团采购组织(GPO)在公开发布之前进行再审查并进行必要的更正。
美国的医生们可以下载一个免费的移动应用程序，旨在帮助他们跟踪医疗药械行业报告对他们个人的付款和其他有价值物品的转移。最后，相关的财务数据将在下一个年度的6月份在联邦政府医疗保险网站上向公众公布(https://openpaymentsdata.cms.gov/)。普通民众如果希望查询某个医生或者医院这个方面的相关详细信息，可以访问网站(www.cms.gov/openpayments)。CMS希望在公开医药公司给医生或者医院的付款明细系统中扮演公正的作用，通过这个系统的试运行，它认识到该计划实现了以下目标：
1.鼓励这些财务关系之间的透明度
2.公布有关医生和医疗药械行业关系的性质和范围的信息
3.帮助确定导致有益的新医疗技术的发展和医疗支出浪费之间的关系
4.有助于防止对医疗科研，教育和临床决策产生不适当的影响
除教学医院外，以下的这些美国执照医师也被包括在医疗药械制造商和GPO通过公开付款系统报告的数据中：他们是医学博士(MD)、骨病学医学博士(DO)、牙外科医生、牙医、验光师、足病学医生以及执照脊椎治疗师。
美国CMS在2018年6月底公布了2017年的统计数据，2019年4月向美国国会提交了2017年度的公开付款明细。这是第4个完整的全年报告。这个报告包括三个项目：1.药商直接给医生或者教学医院的花费数额；2.与科研有关的花费，3.医生或其直系亲属在报告实体中拥有的所有权或投资利益的信息。在2017年计划年度，相关的医药制造商和集团采购组织(GPO)共计报告了84亿美元的支付，所有权和投资利益。这些记录包括1154万笔支付记录，涉及628,214名医生和1,158所教学医院。所有执业的美国医生里面有70%左右的医生在2017年获取了药商的等值付款(花费)。在公开付款明细实施的5年多的整个过程中，CMS已经发布了6440万条记录，其总支付和所有权和投资利益的总值为427.7亿美元。具体来说，2013年43.3亿美元，2014年80.2亿美元，2015年84.2亿美元，2016年88.1亿美元，2017年84亿美元，2018年93.5亿美元。2018年有626208名医生获取了药商的等值付款(花费)，平均每名医生花费3462美元，内科医生平均花费688美元，骨科医生平均花费18353美元。需要指出的是，这个付费金额里面的相当大的一部分是与科研有关的花费。比如搞科研的医生被报告的花费总额就比一般普通医生被报告的花费总额要高很多很多。
13.关于医学会议、毕业后医学再教育、食品和饮料报销的规定
对于医生们参加医学专业会议获取医学再教育的学分，美国的法律也有明确的规定。在毕业后医学再继续教育范畴中,医生参会发言所给予补偿付款或其他等值报销的费用（比如机票、旅馆、餐饮等）,如果符合下列所有条件, 则不需要向联邦政府报告: (1)讲座所涵盖听众的课程如果达到如下继续教育的认证或认证要求和标准之一：美国毕业后医学教育认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)；或美国家庭医生学会(The American Academy of Family Physicians,AAFP),或美国牙科医生协会(The American Dental Association,ADA),或美国医学会(AmericanMedical Association,AMA),或美国骨病医学学会(American Osteopathicassociation,AOA)；(2)相关的医药械制造商不直接向主讲人付款；(3)相关的制造商不挑选讲座主讲人,也不向第三方(如继续教育供应商)提供继续教育计划的发言人。
CMS为“在会议或类似活动中付款或其他价值转移”的行为提供了补充准则。一般来说, 这些准则将适用于“会议和类似活动, 以及向公众开放的活动”。在向公众开放的活动中,CMS认识到,“相关的医药制造商将极难确定医生听众”，即“很难确定或者提供参加会议人的身份”，因此,CMS最后确定了“在大型会议和类似大型活动中医药公司如果提供10美元以下的小件附带物品 (如笔和便笺垫) 则不需要向联邦政府报告。除了以上的范畴，会议参与者的用餐的消费包括实际消费的食品或饮料则必须按照规定向联邦政府报告。”
结语
美国医疗保健行业是一个复杂而且庞大的的系统，涉及许多参与者和大量的资金。这使它容易受到滥用、浪费，甚至发生诈骗行为。美国也有极少数的医生通过非法的“过度”医疗，或者变相拿回扣，以获得暴利，最终他们都得到应有的法律惩罚。但是，绝大多数美国医生不拿回扣，因为法律法规不允许他们这么做。
禁止医务人员拿回扣是确保患者在医生理性决策基础上获得良好医疗照护努力的一部分。医生看病以及为患者做理性决策不应该是基于个人经济的动机。接受有意义的小礼物虽然有助于改善医患关系，但是行医拿回扣在美国是非法的。在医疗上“吃回扣”使从事医疗、护理工作的人们离学医的初衷越来越远，给社会、给患者及其家庭有可能带来莫大的伤害，这种行为不仅增加医疗成本，而且更有可能带来不可估量的医疗事故以及生命伤害。比如医生给病人开了不需要的药物而导致药物引起的并发症。医生需要有良知也需要讲医德, 同时还需要法律的约束以及公共媒体的监督。
美国医生收入不错，但也不是“巨富”。认为美国医生在门诊“看你十分钟门诊少则收300美元，多则收500美元”，那是误解。美国的医疗制度保证医生有较好的收入，使他们在行医过程中切实实践标准化的医疗，使用循证医学，他们不能从患者的检查和药费中拿回扣以增加收入。医生在行医过程中需要遵循：1)法律政策伦理；2)行业自律。医疗行业建立和实行“行医权的公证制度”(Privilege Credential Policy)以促进医生自觉遵守法规政策、珍惜自己的名誉、珍爱自己的行医执照，避免触犯法律。医院通过建立和完善“行医过程中的奖金制度”(Incentive Bonus Policy)，设立多标准的计数式的奖惩措施，鼓励多劳多得，但是对违规行为则通过扣奖金加以处罚。美国医生通过合理收入体现自己的劳动价值；通过对患者的人文同情关怀和完善的医疗照护赢得社会的尊重。
参考文献：
1.https://www.policymed.com/2013/02/physician-payment-sunshine-act-top-50-things-to-know.html
2.Bert Louthian, Kickbacks and Fraud in Our Health CareSystem, 2019 – HG.org https://www.hg.org/legal-articles/kickbacks-and-fraud-in-our-health-care-system-43547
3.https://www.hollandhart.com/gifts-to-referral-sources-and-patients
4.Scott Hodgin ,What is the physician payments sunshine act? Jan, 2019,http://www.insight-txcin.org/post/what-is-the-physician-payments-sunshine-act.
5.https://www.forbes.com/sites/theapothecary/2019/02/02/trumps-new-pharmacy-benefit-manager-rebate-rule-will-reshape-prescription-drug-prices/#7d0181c840e3
6.https://www.cbsnews.com/news/whistleblowers-expose-billion-dollar-back-surgery-scam/
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本文转自《南方医传媒》：
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