2020-03-15
转载自“美华医师”
新型冠状病毒传染病（简称“新冠”）疫情正以惊人的速度蔓延到了118个国家。至3月15日，美国己确诊3045例，死亡60人。世界卫生组织在3月11日终于宣布疫情全球大流行。日前,已有不少学校、诊所、老人院等等机构被迫关闭。美国疾病预防控制中心(CDC)前几天就发出郑重警告: 建议老年人尽量居家，减少外出和旅游。美国的NBA也将所有的赛事暂停。特朗普总统于3月11日晚间也发表全国电视讲话，强调疫情的严重性和应对措施，其中包括停止除英国以外所有的欧洲航班一个月。3月13日特朗普总统宣布美国进入国家紧急状态。真是“山雨欲来”令“人人自危”！在此严峻的形势下，美国如何发挥优势、克服短板，从而在这次抗疫中取得胜利？新冠肺炎仅仅是一个重流感吗？为什么民众对新冠必须进一步高度重视？普通民众如何采取实用的步骤预防感染？本文将介绍新冠疫情的最新进展，讨论CDC目前对新冠的看法和推荐，以及现实存在的问题等等，以飨读者。
一、人类以往的几次大疫情
人与微生物的斗争一直伴随着人类的历史。这些微生物如细菌、病毒常常引发人类传染病。当这些病源的传染力极强,同时造成大范围的致病或死亡时，就成为我们常说的“瘟疫”。瘟疫是一种由一些强烈的致病微生物，如细菌、病毒等引起的恶性传染病。纵观古今，人类历史上遭遇了无数次的瘟疫，其中有些大瘟疫，对人类后代的发展影响深远。
根据世界卫生组织（WHO）对瘟疫（大流行病）的定义，大流行病应符合下列条件：1. 一种新病原体在人群中出现；2. 病原体感染人后引起严重疾病；3．病原体易传染，尤其是在人与人之间广泛传播。人类历史上曾经发生过的十大瘟疫，即天花、流感、肺结核、鼠疫、霍乱、疟疾、斑疹伤寒、黄热病、艾滋病、SARS流行给人类带来了巨大的危害。1919年的世界性流感大爆发（西班牙流感）就是个典型的例子，那时H1N1亚型流感病毒做为一个新型人类病毒引起史上最严重的流感爆发，传播范围遍及全球，估计造成当时全世界17亿人口中的5亿人感染，死亡人数高达5千万至1亿人。
二、世界各地及美国新冠疫情最新进展
近几天，中国除了8万多已经确诊的新冠病例以外，新增病例开始下降，但是其他多国新冠肺炎感染者数量开始持续攀升，目前, 海外118个国家累计确诊病例77648，累计死亡 2747人。意大利确诊21270例，死亡1441人；伊朗确诊13938例，死亡724人；韩国确诊8162例，死亡 75人；西班牙确诊6393例，死亡 195例；法国确诊 4500例，死亡91人；德国确诊5142例， 死亡 9例；日本确诊817例，死亡24例。根据意大利卫生部一个对8342例病人的研究发现，所有人群都易感，1.4% 的病人是19岁以下，22% 是19-50岁，37.4% 是51到70岁，39.2%是70岁以上，人群感染年龄的中位数是65岁，其中6.9%的被感染者是医护人员，19%的病人是重症，56.6%的死亡病人是80岁以上，而其中的三分之二是至少伴有3个慢性疾病的患者。
美国确诊病例目前已升至3045例，死亡60人，全美49个州都已有确诊病例。美国总统特朗普3月11 日在全国电视讲话中宣布了一系列的抗疫举措，包括: 1）在已有的83亿美元抗疫专项资金的基础上，申请国会通过更多的抗疫资金; 2）宣布让医疗保险公司为新冠检测和治疗付费; 3）建议全美取消所有的大型集会; 4）希望民众注意个人卫生; 5）政府重点关照老人院; 6）政府给受影响的企业贷款等等。3月13日特朗普总统宣布美国进入国家紧急状态，更是对新冠病毒的直接宣战，这样美国联邦政府的所有资源就有可能被调动，从而帮助美国各州全面抗疫。
三、新冠为什么不是另外一个重流感
即使在新冠疫情肆虐的今天，仍然有很多人，包括一些医生和政府官员，还是认为新冠只是一个“大号的流感”。可事实上，新冠完全不同于流感，两者的主要区别是：1）人们对新冠病毒无任何免疫力，而人们对流感有一定的免疫力；2）新冠的传染性非常强，而且病死率非常高，比流感高10-50倍；3）最关键的是新冠不像流感，目前既没有疫苗，也没有治疗药物。新冠感染病人病情发展是否良好，完全看病人的抵抗力，基础疾病状况和运气。
为了便于比较，我们先列举一些基本数据。根据美国CDC的估计，到目前为止，这个流感季节至少有2900万流感感染者，其中28万例需要住院治疗，住院率1.5% 左右。其中大约有1万6千例流感死亡。住院率最高的是65岁或以上的成年人（每10万人中有116.7人），其次是 5岁以下的儿童（每10万人中有72.5人），再其次是50至64岁的成人 （每10万人中有61.5人），然后是18至49岁的成人（每10万人中有26.3人）和 5岁以上儿童至17岁的青少年（每10万人中有19.2人）。虽然患流感者很多，但美国每年的流感感染人数和流感死亡人数在过去的多年基本恒定，而且一直远低于0.1%。中国正常年份死于流感的人数在8万人左右。如果按流感死亡的百分比来算，中国的数据和世界平均数基本持平（万分之0.63左右），而美国的数据为世界平均数的一半（万分之0.3）。
就致病机理而言，这个在中国武汉发现的重度急性呼吸道综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2，也就是COVID-19）是一种新型的冠状病毒。病毒在人体内的结合受体ACE2主要存在于下呼吸道，而流感病毒受体主要存在于上呼吸道。«自然»杂志报道新冠病毒与ACE2的结合能力比SARS病毒要高出10倍以上。这就是为什么流感多是引起上呼吸道感染，虽然有可能继发细菌感染而引起肺炎，但直接导致肺炎的病例不多，极少直接导致死亡；如果患者不幸死亡，基本上是流感合并细菌感染，或加重本已严重的基础病变，流感不过是压死骆驼的最后一根稻草。而新冠病毒是感染下呼吸道，可直接导致肺炎、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等, 还可以影响多个其他器官的功能。所以住院率高，有15-20% 重症率，5%的病人需要重症监护。死者基本上都是死于病毒本身引起的呼吸衰竭以及其他脏器衰竭，病情进展非常迅速。这就是为什么新冠死者中仅30%左右有慢性基础疾病如慢性肺病、慢性肾病、高血压、糖尿病或心脏病变，其他多数是既往健康者。新冠和流感两种病毒的传染性和致病性有极大的不同，新冠患者的带毒时间比较长，传染效率也高，治愈后复阳性率也高（14%），病死率也比流感高。所以我们不要被流感造成每年上万人死亡的表面数据所迷惑。一旦新冠传染到更多的人，最终死亡人数会比流感死亡人数高数十倍。
还有人喜欢拿新冠和2009年全球发生的H1N1流感大爆发做比较，那个时候我们3人都在临床第一线，病房每日工作不过是戴普通口罩和穿普通防护衣，而门诊基本无人戴口罩，大家都没有给当时的流感足够的重视。当年急诊科确实一大半都是流惑病人，但基本上都是由医生宣教病人几句，只要病人没有严重的并发症，就让病人回家了。那一年具体的情况是，2009年3月17日墨西哥出现第一例甲型H1N1流感病人，后来传入美国，4月1日奥巴马总统发表新闻简报，表示全力抗疫，但是后来全球爆发，6月11日WHO宣布H1N1流感为全球大流行病，一年以后，截至2010年3月中旬，CDC估计美国有5千9百万人被感染， 26万人住院，1万2千人死亡， 病死率小于0.02%，其影响程度和往年的流感很类似。
此外，根据发表的文献报道，在最初发现新冠的中国武汉，约有41%的感染发生在医院内，所以新冠不仅容易造成交叉感染，同时也很容易造成医护人员的感染。中国湖北省有3000多名医护人员被新冠感染，有30多位医生殉职，就充分证明这点。而2009年的H1N1流感大流行时，很少听到有医生同事被感染，更极少听到有医生为此不幸献身。虽然流感大爆发,可没有造成多个国家需要采取封城的手段来控制疫情，更没有出现世界多国需要采取停航的极端手段来阻止疫情的传播。当时也没有听说过一家人都感染病毒去世的。这些都间接说明2009年的那次流感疫情，实在不是很严重。但是,看看这次的新冠疫情，有多少个家庭是全家感染，又有多少个感染家庭中多个成员因为新冠而去世。所以, 这次的新冠疫情绝不是一次重流感，我们也绝不能对此掉以轻心。
四、为何普通民众必须对新冠病毒给予进一步的重视?
如上所述，首先，新冠病毒感染后病情发展迅速、险恶，死亡率比流感高很多；第二，目前没有可以预防新冠的疫苗，也没有治疗新冠的特效药；第三，新冠病毒的传染性异常强大，能在极短的时间内在社区里快速传播，造成一个地区大量人群的感染。所以防疫的准备非常困难，防疫也不容易成功。中国武汉家庭内的互相感染，社区一栋楼住户之间的交叉感染等等就很难避免。目前的研究发现，所有人群都是新冠病毒易感对象，接触后都有可能染病，尽管儿童以及青年人染病后的严重程度稍低。
因为绝大多数人对病毒无自然免疫力，所以很难做到自然阻断病毒传播，唯一的办法就是通过人工干涉来阻断病毒在人群中的传播。人工干预也有随之而来的问题，当短时间内在一个地区出现大量感染的病人时，此地区医疗系统所能承受的负担就可能超负荷。比如中国武汉疫情的早期和意大利目前的严峻状况，就是大量病人在短期内涌入急诊科和医院，不仅增加了医护的感染率，同时也减少患者能够得到的应有的照护（比如护士与病人的比例失衡等等）。纽约州也因为疫情严重, 不得不派遣国民卫队去协助其中的一个镇抗疫。当政府最后被迫釆用极端手段，取消大型聚会，取消各种文体活动，同时大量进行公共环境的卫生处理，甚至封城时，难免会引起民众的恐慌，从而影响民众的日常生活和经济发展。所以, 只有全国上下都能在瘟疫的早期对病毒的危害以及疫情的严峻给予极度重视, 并严阵以待，充分做好准备，甚至作出一些牺牲，才能最大程度地减少瘟疫的危害。华盛顿州已经宣布取消一切大型的公众聚集活动和停学几周，肯塔基州也劝告民众这个周末不要去教堂。其他很多州也取消了下面几个星期学校的课程。
五、美国民众如何帮助政府进一步控制疫情?
目前，美国已经有40多个州出现社区传播的现象，全美国陷入新冠病毒疫情大流行是不可避免的事情了。如何减缓疫情的扩散，政府除了需要投入更多的人力和物力抗疫，还需采取一些极端的措施，比如切断所有不必要的国际航空交通，减少国内非必须的航空交通，取消所有的大型集会，鼓励民众居家等等。很多大学目前已经取消教室上课而改为网上授课，医院也开始取消所有择期手术，推迟所有可以推迟的医疗活动。一般民众如何做出相应的牺牲和努力？我们的具体建议如下：注意个人卫生，经常洗手，取消各种规模的聚会，尽量不去公共场所和医院，让医院成为救治急性病人以及治疗新冠的地方，取消所有美国国内的旅游等等。
六、美国CDC对家庭预防新冠的建议
为了做好个人防护并防止疫病的传播，美国CDC建议家庭目前可以开始做这七件事情：
家庭成员、亲朋好友坐下来认真讨论一下疫情爆发的对策和大家的需求，集思广益。
对那些感染风险比较高的人（老弱病残），做好他们健康需求的计划和出现问题时的应对方案。
加入邻居们的各种社交媒体群，保持社区信息及时更新，建立互相协作的关系。
开始收集生活范围内能提供帮助的社会团体的信息，包括：心理健康、健康咨询、食物以及其它物品的供应。
创建一个紧急联系人列表，包括但不限于：家人、朋友、邻居、拼车司机（carpool driver）、医疗机构，比如家庭医生、本地的亚急诊部（urgent care）、医院等、老师、雇主、本地公卫部门和其它社区资源。
储备一些应急的物资，比如肥皂、洗手液、卫生纸、一次性口罩等。这些物资有的已经供不应求。
在家里选择一个区域作为隔离区，用于隔离家庭中的新冠患者和健康家庭成员。尽量让隔离区包含一个独立的卫生间让患者单独使用，隔离区每天都要打扫消毒。
有必要指出的是，一旦疫情爆发，居住地的中心医院一般都是比较危险的地点，医生和护士都有被传染的风险，非紧急情况，应该尽量避免去这些地方（大医院、亚急诊部、或医生诊所等）。
CDC倡导的一些个人防护措施
- 如果生病了，请待在家里。当疫情爆发之后，如果你家里的成员有人确诊，你也一样需要留在家里。
- 咳嗽或者打喷嚏的时候用纸巾掩住口鼻。之后迅速扔掉纸巾，马上洗手。
- 经常用肥皂和水洗手，时间至少20秒。如果没有洗手液或者肥皂，请用含浓度至少60%以上酒精的手部消毒水（hand sanitizer）进行手部消毒。在触摸眼睛、鼻子和嘴之前更应该洗手。
- 经常触碰的物体，包括但不限于：门把手、栏杆、键盘、电话、玩具和书桌的表面要经常清洗和消毒，可用肥皂、漂白剂或者EPA认可的消毒剂。
七、美国CDC对COVID-19的测试人群目前仍然严格，具体指征如下：
- 既往14天与实验室确诊COVID-19的患者有密切接触，同时有发烧或下呼吸道疾病的体征/症状（咳嗽，呼吸急促）。
- 既往14天来自中国湖北省的旅行者，同时有发烧和下呼吸道疾病的体征/症状（咳嗽，呼吸急促）。
- 既住14天来自中国大陆的旅行者，同时有严重下呼吸道疾病的发烧和下呼吸道体征/症状且必须住院治疗。
为了加快检测，最新CDC指南加上了一线临床医生可根据病人的临床表现是否符合疑似病例的标准，作出是否应该检测的决定。因为检查要送到当地的公共卫生部门去做， 所以医院或医生诊所如果发现疑似病例， 必须按传染病上报当地公卫局，并联系检测。首先优先检查的是住院病人，符合CDC疑似标准的病人（发烧、咳嗽、胸闷气短）。其次是老年人，尤其是65岁以上，并且患有其他基础慢性疾病的老年人。在目前新冠已经在社区传染的情况下, 依据这个严格的标准，漏检的危险是存在的。CDC 建议医生和民众经常访问CDC的官方网页查看最新政策。我们也希望政府能生产更多的检测盒并发给各地使用，同时鼓励私营企业生产和提供检测盒。现在美国多数急诊科可以取样后把标本直接送到Quest 检测。CDC的新冠检测政策也在每天不停的变化中，希望未来几天全美各地更多的检测中心能开放（包括开车快检中心），同时新冠检测盒不足的情况能得到极大的改善。
八、COVID19迅速蔓延，美国的临床一线医生如何做好自我防护？
在疫苗以及有效的药物出现之前，目前还没有办法能完全预防新冠病毒的感染。此病毒不仅能被无症状患者携带，而且发病的潜伏期长（10%的患者潜伏期长于14天），检测方法的假阴性率高。美国卫生部部长以及美国副总统近日一直许诺大量的试剂盒会马上到位，而实际上却还没有到位，有的州至今只有80个检测盒。如果没有足够的检测盒，很多病人就有可能漏诊。如果漏诊的病人继续传染他人，疫情将更难以控制。中国武汉当时有5百万人去往中国及世界各地，这些可能的传染源仍在四处流动, 所以现在即使全世界各国都封疆也只能延缓，而不能杜绝病毒的传播。目前，美国疫区已遍及40多个州，第一线的医务人员，尤其是美国各地诊所和亚急诊门诊的华人医生将首当其冲。因此, 医生在接诊时应该戴上口罩，看门诊普通无症状的患者时医生应戴普通口罩，如果患者有新冠常见症状之一，如咳漱、呼吸困难或者气促等，门诊医生在接诊近距离接触时应该戴N95口罩。而且一定要持之以恒, 不能放松。在医院工作的医生接诊疑似病人的时候，要戴口罩，戴护目镜，穿防护衣等常规操作以及遵守CDC的各项推荐。还需要经常洗手。
医生们处理非新冠病人时是否应该戴口罩？目前不同的医院有不同的做法。具体的例子是，如果你工作的医院目前还没有确诊病例，而美国同事又不戴口罩，那么作为医生的你，该怎么办？这确实是一个难题。Covid 19能够经过空气和飞沫传播是肯定的，但美国医院的很多人还不知道，或是没有重视这点，所以，大部分医护人员在医院内不戴口罩。如果有医生戴口罩，其他医护人员和病人会觉得很奇怪。我们认为，自己的健康也关系到病人的健康，以自己的身体为重，不应该顾及他人的感觉。如果，实在是想避免这种尴尬的局面，我们建议医生和普通民众口袋里备用二三个口罩，可以在某些场合选择性地戴口罩，并做到以下几点：
- 身边有人咳嗽时，迅速把口罩戴上；
- 尽量不去人多拥挤的地方；
- 尽量不去医院、急诊室或是医生诊所等高危的地方；
- 医生查房时，面对无明显呼吸道症状的一般患者，只需要带外科口罩，可以对患者和家属说“我戴口罩是为了预防把病菌传给你，请您不要惊慌！”
- 医生查房时，遇到有呼吸道症状，包括咳嗽、发烧、呼吸困难的患者，最好戴N95口罩, 如果没有N95口罩, 也要戴外科口罩，可以对患者和家属说“我戴口罩是为了预防把病菌传给你，请您不要惊慌！”
- 如果患者有非常严重的咳嗽，除了戴口罩，还要戴上护目镜保护自己；
- 医生看可疑病人时，一定要每看一个病人换一个口罩和防护服，而且要把用过的防护设备留在患者房间内，以减少交叉传染的可能。
针对在门诊工作的医务人员
门诊预防Covid-19感染的方法是尽量避免和病毒接触的机会。要确保防护措施到位才能达到此目的。这些措施应在疑似患者到达之前，到达之后以及整个诊疗期间全程实施。如何在门诊工作中预防Covid 19感染，又不影响日常工作，可以采用以下方法：
对疑似患者的处理，应认真仔细考虑以下几点：
- 重新安排己预约的非紧急门诊。
- 重新安排有COVID-19风险高的患者的预约时间。这些高风险人群包括：60岁以上的老年人，患有慢性病的患者，以及可能患有呼吸系统疾病并发症风险较高的其他人，例如孕妇。
- 确保这些疑似患者有足够的治疗慢性疾病的药物，从而减少他们到诊所的机会。并交代他们生病时通过电话告知医生。
- 考虑到可能在未来几周内管理大量COVID-19患者的需求，应计划在短期内加快优先级筛查，以缩短干预需求的时间。
- 对有发烧、咳嗽、呼吸困难，或可能需要住院治疗的患者尽可能通过电话或电邮直接提示他们去急诊室。同时，应礼貌性地通知患者可能去的急诊室的医护人员，以便急诊室的工作人员准备和使用适当的感染控制措施和个人防护设备来接待他们。
- 如果你的诊所对错过预约的患者设有罚金的规定，可以考虑免除因呼吸系统疾病而错过门诊的患者的罚金。
医生严格遵守预防措施
疾病预防控制中心说，以“每个人都有可能被医疗机构中传播的病原体感染” 的假设来遵循标准的预防措施。
医生们还需要进行正确的“穿脱”和处置个人防护设备的培训。所有介入已知或疑似COVID-19患者的医护人员均应遵守最严格的防护标准。对于已知或怀疑有COVID-19的患者，医生和其他卫生专业人员应限制访客进入房间。患者和访客之间交流可选择包括移动设备或平板电脑上的视频通话。
实施工程控制
医院和卫生保健组织还应考虑设计和安装工程控制措施，例如，物理屏障或隔板帮助引导患者通过分诊区。以减少医生、其他卫生专业人员和非COVID-19患者受到传染的机会。
监控和管理卫生人员
对于有症状或有COVID-19接触史的医生和其他卫生专业人员，应在公共卫生当局的指导下做出相应的隔离和监测。在为COVID-19患者提供护理时，医疗保健组织和机构应实施无惩罚，灵活且符合公共卫生指导原则的医护人员病假政策，不鼓励带病坚持工作。
培训和教育卫生专业人员
医院和医疗机构应该为每个医务工作者提供针对特定工作或任务的教育和培训，以防止传染源的传播。对于呼吸器的使用，所有医疗专业人员都必须进行呼吸道防护设备使用的医疗清洁、培训和适合性测试。
总之，Covid19现在已经开始全球大流行, 目前暂时还没有疫苗，也没有特效药。随着时间的推移，被感染人数在一段时间内继续上升是必然的事情。美国正处于新冠病毒疫情大流行的开始阶段，即使有非常发达的医疗体系，也很难抑制住病毒的快速传播。政府的目标是尽一切可能减缓病毒在美国的传播和蔓延，人们需要避免恐惧,但是重视和警觉是非常非常重要的，只有民众全力配合防疫和抗疫，效果才会显著。避开政治不讲，中国在武汉和其它各地的以“生命的代价”换来的疫情防控的做法和教训值得美国吸取和借鉴。世界各国的抗疫经验比如澳洲的“新冠诊所（Covid19 Clinic）”以及新加波的发热门诊等等，都值得美国学习。建议美国各地在有条件的情况下多设立 “快捷新冠测试门诊（Covid19 drive through clinic）”。这些做法的好处是：1.医务人员集中， 减少人力物力的浪费，而且能方便民众；2. 把患者正确地引导到新冠诊所，大辐度减少“交叉感染”；3. 新冠诊所的专业人士可以缓解大众“非常担心患病”的心理负担，从而大幅度地减少民众恐慌。
我们相信，在美国各州、各大医疗机构的一线医生应该都己收到了所在系统的防控COVID19的有关通知，我们上面提出了一些针对医务人员防护的具体建议供各位参考，医生们应以“不违抗当地医院的规定为准绳，充分利用机会保护自己为目标”。适当地变通釆用合适的方法即救治病人也保护自己。我们祝全美的临床医生在防疫抗疫战争中保持健康，多多保重。我们也祝各位读者高度重视疫情，认真防护，多多保重。
The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs
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作者(*三位作者同样贡献)：
谢党赐 – 美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科
陈雄鹰 – 美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科
林艳丰 – 美国宾州费城布林莫尔医院医院医学科，美国宾州费城东北区华仁全科
主编：
赵培山 – 美国塔夫茨大学医学中心麻醉科
执行编辑：
杨书伟 – 阿普伽国际医疗
配图来源于网络